EHEC - Enterohämorrhagische Escherichia coli

Momentan geht der Begriff EHEC täglich durch die Medien. Von einer Epidemie ist die Rede, von bisher 2 Toten in Bremen (23 und 83 Jahre), von Diarrhoe mit blutigen Stuhlgängen bis hin zum Nierenversagen und von Tierstuhl oder sogar dem Grundwasser als möglicher Krankheitsüberträger durch frisches Gemüse. Doch was ist EHEC wirklich und was sollten wir wissen und beachten? Ein kleiner Überblick:


Der "enterohämorrhagische Escheria coli" (EHEC) ist ein pathogener Stamm des Escherichia coli und kann eine blutige Durchfallerkrankung beim Menschen auslösen. E. Coli kann in verschiedenen Varianten häufig Durchfallerkrankungen auslösen, es handelt sich um ein gram-negatives Stäbchenbakterium. EHEC wurde bereits im Jahr 1977 in mehreren Ausführungen beschrieben! EHEC ist durch ein protein in der Lage sich an die Epithelzellen der Darmserosa zu heften und dort unter andrem neurotoxische, nekrotisierende und hämolytische Toxine zu produzieren.

EHEC besiedelt hauptsächlich Wiederkäuer wie Rinder, Schafe und Ziegen. Er kann über eine direkte Übertragung oder eine indirekte über rohes Fleisch, Rohmilch, fäkalverseuchtes Trinkwasser und Gemüse auf den Menschen übertragen werden. Ebenfalls kann er nosokomial übertragen werden! Seit der bundesweiten Meldepflicht 1998 steigt die Infektionsrate an, 2005 gab es bereits 1162 EHEC Infektionen mit Durchfallerkrankung. Seit Einführung der Meldepflicht wurden jährlich zwischen 925 und 1183 EHEC-Erkrankungen beim Robert-Koch Institut gemeldet! Eine so erhöhte Infektionsrate ist neu.

Die Inkubationszeit beträgt 1-8 Tage. Die Symptome zeichnen sich von Symptomfreiheit über Gastroenteritis bis hin zur enterohämorrhagischen Colitis aus. Darmwandzellen und Blutgefäße werden durch Toxine eliminiert. Auch das hämolytisch-urämische Syndrom (HUS) mit neurologischen Komplikationen und einem akuten (intermittierenden oder bestehend bleibenden) Nierenversagen kann durch EHEC hervorgerufen werden. Das HUS entwickelt sich in der ersten Woche einer bestehenden Durchfallerkrankung, die Lethalität beträgt 2%.Ebenso kann EHEC die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) auslösen. Der Erwachsene scheidet in 5-20 Tagen die EHEC-Bakterien wieder aus. Über diesen Zeitraum kann er weitere Menschen infizieren! Eine hygienisch angemessene Isolation ist obligat! Bei Kindern und Jugendlichen ist dieser Zeitraum länger!

Da EHEC schnell Resistenzen aufweist ist eine Antibiotikatherapie sinnlos. Die Ausscheidung der Bakterien kann so sogar verzögert werden, eine erhöhte Toxinbildung und ein schwererer Krankheitsverlauf sind die Folgen. Es muss symptom-orientiert behandelt werden (HUS und TTP auf einer Intensivstation). Gegebenenfalls muss sogar hämofiltriert werden.

Die Ursache für die massive EHEC-Epidemie in Deutschland 2011 ist zur Zeit noch nicht geklärt. Vermehrt treten Infizierte im Raum Hamburg/Bremen auf - dort gab es bereits auch die ersten Todesfälle. Bis Dienstag, dem 24.05. wurden deutschlandweit bisher 400 Erkrankte dem Robert Koch Institut gemeldet - hauptsächlich im Norden, vereinzelt aber auch schon in Mittel- und Süddeutschland.  Vor allem erwachsene Frauen seien betroffen. 40 HUS-Fälle sind bisher genannt  (2010 insg. 65 Fälle). Als Kontaminationsquelle werden bisher Obst- und Gemüseprodukte vermutet. Eine genaue Quelle steht aber zur Zeit noch nicht fest!

Quellen
http://de.wikipedia.org/wiki/Enteroh%C3%A4morrhagische_Escherichia_coli
http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/45974/EHEC_Erste_Todesfaelle_-_Ursache_weiter_unklar.htm

Interdisziplinär "Hand in Hand"

Nirgendwo funktioniert die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Ärzten und Pflegepersonal so gut, wie auf der Intensivstation. Beim Hauptstadtkongress in Berlin gab es zu diesem Thema ein Streitgespräch "Zwei Welten - ein Patient". Während bei Ärzten oftmals die Arroganz und bei Pflegenden das Minderwertigkeitsgefühl als Hauptgrund für dieses Problem benannt wurden, wurde zeitgleich hervorgehoben, dass diese veraltete, störende Hirarchie auf Intensivstationen nicht mehr vorherrscht. Hier arbeiten alle zusammen und profitieren voneinander.

Während Ärzte das deutlich höhere medizinische Fachwissen vorweisen können, würden Pflegende einen besseren Überblick über den Patieten und die Therapie besitzen.

Ebenso wurde die Veränderung und Professionalisierung der Pflege besprochen. Es wurden auf der einen Seite eine erhöhte Delegation, von medizinischen Aufgaben, an die Pflege gefordert und auf der anderen Seite eine größere Differenzierung von medizinischen Hilfsberufen. Ebenso wurde eine adäquatere Bezahlung der Pflege angesprochen, die allerdings als "große politische Aufgabe" bewertet wurde.

Die Einrichtung eines Pflegerates oder einer Pflegekammer wurde umjubelt. Fraglich ist nur, wann dieses hilfreiche Projekt endlich effizient realisiert werden wird.

Quelle
http://www.aerztezeitung.de/politik_gesellschaft/article/654207/intensiv-leben-aerzte-pflegekraefte-schon-zusammen.html

Pflegerische Intervention bei Insulinresistenz

In der AINS 4.2011 schreiben diverse Autoren über den medizinischen Umgang von Insulinresistenz bei kritisch Kranken. Es werden sowohl Gefährdungen hervorgehoben und Therapievorschläge, sowie Prophylaxen aufgezeit. Doch was kann die Pflege adjuvant zur Therapie leisten?

Eine Insulinresistenz verschlechtert bei kritisch erkrankten Patienten die Prognose, weil eine nötige Glucosesubstitution im Rahmen einer adäquaten parenteralen Ernährung, erschwert wird. Sowohl eine peri- aber vor allem präoperative Kohlenhydratsubstitution kann die Gefahr einer Insulinresistenz verringern. Sollten im Rahmen einer Insulinresistenz Hypergylkämien entstehen, führt dies zu schwerwiegenden weiteren Komplikationen im Verlauf der kritischen Erkrankung. Zudem kann die Wirkung von Insulin auch durch beispielsweise Katecholamine reduziert werden. Ebenso haben jegliche traumatische Eingriffe Wirkung auf den Insulinhaushalt eines kritisch Erkrankten.

Generell ist bei der Ernährung von kritisch Kranken eine frühe enterale Ernährung angestrebt, weil diese physiologischer ist. Dieser Grundsatz gilt nicht nur unter dem Aspekt der Verstoffwechselung. Enterale Ernährung ist non-inasiver und stimuliert auch andere Organsysteme. Die Darmbewegungen wirken sich beispielsweise auf das Zwerchfell aus und wirken positiv auf den Respirationtrakt. Ebenso wird der Gastrointerstinaltrakt positiv physiologisch stimuliert. Je näher eine künstlichen Ernährung an der Phyiologie gehalten wird, desto weniger Komplikationen können den Stoffwechsel betreffend auftreten. Gerade auch die Gefahr einer Insulinresistenz wird daher verringert.

Im Mittelpunkt der postoperativen intensivmedizinischen Betreuung steht die engmaschige Blutzuckerkontrolle. Mindestens alle 2 Stunden sollte der BZ gemessen werden. Ein Wert zwischen 100-180mg/dl sollte angestrebt werden (eher sogar >150-180mg/dl). Hypoglykämien sind unbedingt zu vermeiden. Im Falle einer drohenden Senkung des BZ's <100mg/dl sollte daher konsequent mit Glucoselösungen entgegen gesteuert werden.

Neben den Blutzuckerkontrollen müssen allerdings auch weitere Elektrolyte im Auge behalten werden. Gerade nach traumatischen Eingriffen oder im Verlauf der postoperativen Therapie, entgleisen vor allem E'lyte wie Kalium, Natrium oder Calcium. Oftmals werden standanisiert post operativ Kalium, Insulin und Glucose kontrolliert infundiert, ähnlich der Therapie bei Hyperglykämien. Diese Kombination ermöglicht zusammen mit engmaschigen Kontrollen eine intensivierte, individuelle Einstellung des jeweiligen Patienten.

Als ebenso wichtig hat sich die Aufrechterhaltung und Stimulation der Mikrocirkulation erwiesen. Dies steht pflegerisch neben der kontrollierten i.v.-Therapie im Mittelpunkt. Das Schlagwort hierzu heißt Mobilisation! Je nach Vigilanz sollte sie in regelmäßigen aktiven und passiven Bewegungsübungen stattfinden. Durch das regelmäßige Durchbewegen der Gliedmaßen (bis in die Finger) und Temperaturreize kann die Mikrocirculation angeregt werden. Dekubitus-, Kontrakturen, Thrombose- und Pneumonieprophylaxen stehen Hand in Hand mit der Intention, den mikrovasalen Blutfluss anzuregen. Diese Maßnahmen regen den intrazellulären Stoffwechsel an und sichern eine annähernd physiologische Stoffwechselsituation.

Abschließend stehen daher nun zwei Aspekte im Mittelpunkt der pflegerischen Betreuung von Insulinresistenzen. Engmaschige, regelmäßige Kontrollen der Stoffwechselsituation und eine Aufrechterhaltung der Mikrocirculation durch Mobilisation. So kann die Pflege adjuvant zur medizinischen Therapie einen Beitrag dazu leisten, dem Patienten neben seiner kritischen Erkrankung eine annähernd physiologische Stoffwechseltätigkeit auszuüben.

Quelle
http://www.thieme.de/ains/33728.html

Prävention des Nierenversagens im Schock

Dr. Andreas Brunauer (Landeskliniken Salzburg) und PD Dr. Martin Dünser (DESA - Inselspital Bern) haben sich in einem Artikel der aktuellen Intensiv-News mit der Präventionstherapie vom akuten Nierenversagen im vasodilatorischen Schock auseinander gesetzt. Hier nun ein kleiner Excerp zum Artikel:

Sowohl der gesamte Kreislauf, insbesonders der renale Blutfluss, muss auch bei kritisch Kranken gewährleistet bleiben. Die Letalität von kritisch Kranken mit einem Nierenversagen erhöht sich um einiges. Dies unterstreicht die Wichtigkeit einer Prävention durch adäquate Kreislauftherapie.

Die Niere kann bis zu einem MAD von 75mmHg selbst den optimalen Blutfluss in der Nierenarterie regeln. Sinkt der Blutdruck weiter, sinkt der Blutfluss in der Nierenarterie und linear dazu auch der renale Blutfluss. Leider kann man diese Erschöpfungsgrenze in der Praxis nicht im Vorhinein erkennen oder ermitteln.

Nun stellt sich die Frage, welchem Instrumentarium man sich bedient - Katecholamine oder Volumengabe? Die Herausgeber stellen nun eine Studie mit Noradrenalintherapie vor. Als Ergebnis ist festzuhalten, dass man nicht nur auf den MAD achten und ihn im Zielbereich sollte. Neben Noradrenalingaben ist der gleichzeitige Anstieg des Herzzeitvolumens und des Gefäßwiderstandes durch Volumentherapie essentiell. Eine reine Katecholamintherapie kann sogar zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion beitragen. Zu einem erweiterten Herzmonitoring wird daher geraten.
 
Quelle:
http://www.medicom.cc/medicom/inhalte/intensiv-news/entries/IN211/entries_sec/Praevention-des-Nierenversagens-im-vasodilatorischen-Schock-Druck-oder-Fluss.php

ZVK - eine (bekannte) Infektionsgefahr

Daniela Pichlbauer (DGKS, Hygienefachkraft, LKH Steyr) hat in einem Artikel den hygienischen Umgang mit zentralen Venenkathetern näher erläutert! Sie beschreibt die Notwendigkeit von Hygienemaßnahmen und stellt heraus, dass ein einheitlicher Hygiene-Pflegestandard notwendig wäre, um die Anzahl der Infektionen durch ZVK's zu senken. Hier folgt nun ein Excerp mit eigener Darstellung der Problematik:

Zentrale Venenkatheter stellen im alltäglichen Umgang ein nicht unerhebliches Gefahrenpotential für vaskuläre Infektionen dar. Pro Tag steigt das Risiko einer Infektion durch einen liegenden ZVK um 1%. Umso wichtiger ist es, nicht blind routiniert sondern wachsam validiert Patienten mit ZVK zu versorgen. Heute gibt es noch nicht genug Literatur über die Pflege bei liegendem ZVK und den daraus resultierenden Infektionsschutz. Ebenso existiert noch kein Hygiene-Pflegestandard. Daher ist es zur Zeit erforderlich, Stationsintern und mit Hilfe von externen, objektiven Mitarbeitern den Umgang und die Pflege rund um den ZVK zu validieren.

So muss gerade beim Legen eines ZVK's auf eine angemessene Hygiene geachtet werden. Verbände sollten so gewählt werden, dass ein täglicher Wechsel nicht obligat ist. Transparente Verbände ermöglichen beispielsweise einen täglichen Blick auf die Einstichstelle und können bis zu sieben Tage belassen werden. Kurzzeitig nach der Anlage können Gaze-Verbände, bei kleineren Nachblutungen, Blut und Sekret auffangen und die Einstichstelle sauber halten.

Die Manipulation an den Verbindungsstellen sollte auf das Nötigste beschränkt werden. Eine vorherige Händedesinfektion ist obligat. Es wird ebenfalls empfohlen die Konnektionsstellen zu desinfizieren. Blutabnahmen über den ZVK sollten Ausnahmen bleiben und nicht zur Routine werden.

Gerade bei beatmeten Patienten muss die Hygiene im Mittelpunkt stehen. Es besteht, beispielsweise beim Absaugen, die Gefahr der Keimverbreitung, auch an Drei-Wege-Hähne und Ähnlichem! Geschlossene Absaugsysteme sind daher vorzuziehen!

Insgesamt ist die Wichtigkeit der allseits schon bekannten Hygienemaßnahmen hervorzuheben! Durch regelmäßige Anwendung und Alltagsroutine darf die hygienische Gründlichkeit beim Umgang mit ZVK's nicht in den Hintergrund geraten.

Quelle:
http://www.careum-explorer.ch/careum/pub/PC0102_Hygiene2_2136_1.pdf

Pflegepolitik: Was muss verbessert werden?

Schon in der Ausbildung hört man von seinen Kollegen Sätze wie: "Warum hast du dir keinen anderen Job gesucht?", "Mach doch was Besseres!", "Die Pflege hat keine Zukunft.", "Wir werden eh nur ausgenommen." und "Es wird immer schlimmer." Schnell gelangt man in Gesprächen zu dem Fazit, dass der größte Teil der Pflegenden unzufrieden ist. Dabei hat nach Umfragen der Pflegeberuf in der Gesellschaft wieder an Prestige dazugewonnen. In einem Artikel des Deutschen Ärzteblattes analysiert Prof. Dr. rer. pol. Holger Buxel die Stimmung unter den Pflegenden. Mit einer interessanten Umfrage von Pflegenden und Auszubildenden erklärt er Probleme und Missstände, die den Pflegenden auffallen und deren Lösung ihnen wichtig ist.


Quelle
http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?src=heft&id=88231
http://www.dbfk.de/pressemitteilungen/wPages/index.php?action=showArticle&article=DBfK-dankt-deutschen-Pflegenden-fuer-herausragende-Leistungen-unter-schwierigsten-Bedingungen.php&navid=100

Wunderwaffe Clonidin

Clonidin bekämpft Tachykardien, Hypertonien, beruhigt, dämpft, lindert Schmerzen, beseitigt Entzugserscheinungen und sediert geringfügig. Gerne wird Clonidin im postoperativen Bereich angewendet. In den sechziger Jahren hat man diese Wirkungen durch einen Zufall erschlossen - eigentlich war man auf der Suche nach Substanzen zum Abschwellen der Nasenschleimhaut.

Oftmals bieten sich gleichzeitig mehrere Indikationen für Clonidin. Postoperative Hypertonie, Tachykardie und Schmerzen können schnell mit einer kontinuierlichen i.v.-Gabe eingestellt werden. Ebenso kann postoperatives Shivering abgefangen werden. Der Patient kann schon intraoperativ vegetativ gedämpft werden und postoperativ abgeschirmt werden. Gerade Patienten im Durchgangssyndrom oder mit Post-Traumatischem-Belastungs-Syndrom können so medikamentös beruhigend eingestellt  werden.

Allerdings sollten bei der Anwendung von Clonidin immer die unerwünschten Wirkungen im Auge behalten werden. Clonidin wirkt im allgemeinen anticholinerg, also vegetativ dämpfen. Daher steigt unter andrem die Gefahr der Mundtrockenheit. Im Zusammenhang mit einer herabgesetzten Vigilanz durch die sedative Wirkung steigt somit die Infektionsgefahr im Mund-Rachen-Bereich. Pflegerisch sollte auf eine ausgedehnte Soor- und Parotitis-Prophylaxe zu diesem Zeitpunkt nicht verzichtet werden.

Ebenfalls kann eine Anwendung von Clonidin auf Dauer eine Herabsetzung der Peristaltik bishin zur Darmatonie bewirken. Eine validierte Obstipationsprophylaxe schützt postoperativ vor Verstopfungen und Ileus. Gegebenenfalls muss der Darm zusätzlich angeregt werden. Auf regelmäßigen Stuhlgang ist zu achten.

Nicht nur die Mundspeichelproduktion ist herabgesetzt, auch die Magensaftbildung ist unter Clonidinapplikation geringer. Da Patienten gerade nach abdominellen Eingriffen auch noch oft eine gewisse Nahrungskarenz, beziehungsweise Diät, einhalten müssen, steigt zusätzlich die Gefahr von Magen-, Darm-Ulzera.

Psychisch können Müdigkeit und depressive Verstimmungen den Patienten beeinflussen. Der Patient wird immobiler und die Gefahren von Folgeerscheinungen wie Pneumonien, Dekubiti und Thrombosen steigen. Gerade bei einer Mobilisierung muss auf den Kreislauf geachtet werden. Durch orthostatische Hypotonien unter Clonidin, kann der Patient kollabieren.


Viele Medikamente beeinflussen die Wirkung von Clonidin. Diuretika, die immer noch oft postoperativ Anwendung finden, verstärken die Wirkung von Clonidin. Ebenso Vasodilatantien, Neuroleptika, Alkohol und Hypnotika. Hier ist auf die Vormedikation des Patienten zu achten. Trizyklische Antidepressiva und teilweise auch Neuroleptika schwächen die Wirkung von Clonidin.

Kontraindikationen für Clonidin sind AV-Blöcke, pAVK, Raynaud-Syndrom und Depressionen.

So kann Clonidin postoperativ ein nützliches Hilfsmittel sein, erfordert jedoch eine intensive Patientenbeobachtung und ein bewusstes, prophylaktisches Handeln.

Quelle
http://de.wikipedia.org/wiki/Clonidin
http://flexikon.doccheck.com/Clonidin