Schmerzassassement beim geriatrischen Patienten

Der alte Mensch auf einer Intensivstation hat mehr Probleme sich in der für ihn veränderten Situation zurechtzufinden. Neben alterstypischen Erkrankungen wie Demenz haben ältere Menschen generell häufig ein Problem sich unter diesen speziellen Umständen zu orientieren und ihre Bedürfnisse oder Beschwerden zu verbalisieren. Dies erschwert ein Schmerzmanagent und erfordert einen besonderen Blick um den Schmerzstatus zu analysieren, zu beseitigen und zu evaluieren. Diverse Instrumentarien und eine überdachte Therapie können hierbei eine Hilfestellung leisten.

Eine altersgerechte Schmerzanamnese prä- und postoperativ ist hierbei unabdingbar. Neben der organischen Anamnese ist die kognitive und psychosoziale Anamnese ebenfalls von hoher Bedeutung. Dies ermöglicht den Vergleich und eine bessere Einschätzung in der postoperativen Phase und zeigt schon eventuelle Defizite auf.

Kann sich der Patient nicht mehr adäquat zu Schmerzen äußern, muss man auf weitere Signale achten:
  -Ist das Gesicht (konstant oder bei Mobilisation) angespannt
  -Hat der Patient eine Schonhaltung/-atmung?
  -Verkrampft er sich bei Bewegung, vermeidet er Bewegungen?
  -Schimpft er über Sachen, die vielleicht auch nicht im Kontext stehen?
  -Hat er Stress aufgrund seiner Vitalzeichen? (RR/HF hoch)


Bei der medikamentösen Therapie sind Nicht-Opioide vorzuziehen. Paracetamol oder Metamizol sind geeignete Analgetika. Allerdings sollte bei der Nierenfunktion auf eine GFR >60 ml/min geachtet werden und eine ASS-Therapie wohlmöglich auch zum Zeitpunkt der Therapie nicht stattfinden. Bei ASS-Therapie und/oder Niereninsuffizienz sollte die Therapie angepasst werden, um die Gefahr eines akuten Nierenversagens oder Blutungen und Ulcera einzudämmen. Auch Diclofenac oder Parecoxib als Alternativen sind nur mit Vorsicht anzuwenden (KKH!).

Wird doch auf Opioide zurückgegriffen, so sollten sie vorsichtig mit einer 50% geringeren Dosis als normal in einem um 50% längeren Zeitraum titriert werden. Dies stellt eine Anpassung an die im Alter verlangsamte Metabolisierung dar. Weitere Dosierungen sollten mit genügend Zeit angepasst werden. ("start low, go slow!") Kombinationen aus beiden Analgetika-Gruppen werden ebenfalls empfohlen. Auf ungewünschte Wirkungen ist konstant mit hoher aufmerksamkeit zu achten! (Atemdepression, Kreislaufeinbruch, Anurie, Nausea...)

Doch gerade neben der medikamentösen Therapie, ist das pflegerische Handeln von hoher Bedeutung. Ein regelmäßiges Schmerzscoring kann das Einschätzen erleichtern. Bei voller Vigilanz sind NRS-Skalen zu verwenden. Weitere Hilfsmittel können Visuelle-Skalen darstellen. Eventuell kann der Patient sogar die Schmerzqualität näher beschreiben. Dies hilft ebenfalls bei der Auswahl des geeigneten Analgetikums. Neben den schon genannten Symptomen ist auf Regelmäßigkeit in der Schmerzanamnese zu achten. So sollte generell nicht nur 2x/Tag ein Schmerzstatus erhoben werden, sondern individuell dem Patienten angepasst. Auch mit Hilfe der Basalen Stimulation und der Gate-Control-Theorie kann man pflegerisch adjuvant handeln. (Siehe Artikel: Gate Control Theorie)

Ziel sollte immer eine Schmerzreduktion bishin zur Schmerzfreiheit auch bei Mobilisation sein. Unter der Berücksichtigung der Vorerkrankungen, ist allerdings häufig ein vertretbarer Mittelweg zu empfehlen. Schmerzfreiheit erleichtert problemfreie Mobilisation und beugt mehreren Folgeerkrankungen wie Pneumonien und Thrombosen vor, die einen Intensivaufenthalt nur unnötig verlängern und die Letalität erhöhen.


Quellen
http://www.thieme.de/ains/35087.html
http://www.pflegewiki.de/wiki/Schmerzskalen
http://www.drktg.de/mz/pdf/downloads/schmerzinterview.pdf

http://www.pflegewohngruppen.ch/schmerz.pdf

Snoezelen auf der Intensivstation

Snoezelen ist ein noch junges Konzept aus der Pflege von geistig behinderten Menschen. Auch in der Paliativmedizin wird es seit Jahren angewendet. Eng angelehnt an das Prinzip der basalen Stimulation gibt es Menschen die Möglichkeit, sich zu entspannen, zu träumen und die Realität ein Stück weit zu verlassen. Eignet sich Snoezelen auch ihm Rahmen der Schmerztherapie und als Möglichkeit zur Entspannung von (Langzeit-) Intensivpatienten?

Entwickelt wurde das Snoezelen von zwei niederländischen Zivildienstleistenden im Jahre 1978. Es ist ein Neologismus aus den beiden niederländischen Wörtern „snuffelen“ (schnüffeln, schnuppern) und „doezelen“ (dösen, schlummern). Gesnoezelt wird in einem eigens dafür eingerichteten Raum mit einer besonders angenehmen, beruhigenden Atmosphäre. Dieser Raum ist mit einigen Hilfsmitteln ausgestattet:
 -Wasserbett (im Idealfall), gemütliche Liege
 -verschiedene bunte Lichtquellen (Lichtorgel, Discokugel, Fiberglaselemente, Lichtscheiben...)
 -tastbare Gegenstände (Massagebälle, verschiedene Flächen...)
 -Musikquelle (Meditationsmusik, - geräusche)
 -Duftquellen (z.B. ätherische Öle)

Seit den 90er Jahren wird das Konzept nahezu weltweit in Wohnheimen, Therapiestätten und Werkstätten von geistig Behinderten angewendet. Die sensitive Wahrnehmung wird gefördert und im Idealfall wird im Verlauf ein hoher Entspanungszustand erreicht. Hierbei betritt die Person mit Begleitperson einen Snoezelen-Raum und kann erst einmal frei interagieren. Selbstbestimmt können Reize wahrgenommen werden. Die Begleitperson setzt anfänglich lediglich Impulse und beobachtet dann die Reaktionen. Ebenso regelt die Begleitperson die Reize so, dass eine noch erst hellere, aktivere Atmosphäre immer ruhiger wird. Wie eine Parabel holt sie dann den Klienten nach der absoluten Ruhephase durch die Manipulation der Raumatmosphäre (Licht- und Musikelemente) auch langsam zurück in die helle, laute Realität.Im Verlauf kann so eine Tiefenentspannung bis hin zum Schlaf erzeugt werden.

Interessant ist nun der Gedanke, ob sich Snoezelen auch im Intensivbereich etablieren könnte. Sicherlich sollte der Rahmen der Anwendung und die Durchführung abgeklärt werden. In Frage kämen in erster Linie voll orientierte, vigilante Patienten. Eine absolute Kontraindikation wären Patienten mit Halluzinationen. Besonders Hilfreich könnte Snoezelen für Langzeitpatienten sein, um einmal abzuschalten, zu meditieren und das Umfeld für eine Weile auszublenden. Fraglich ist es, ob Snoezelen Agitiertheitszustände bei Patienten im Durchgangssyndrom reduzieren könnte.

Auch die Gestaltung der Umgebung wäre eine zu überdenkender Grund. Das Snoezelen müsste ganz klar im Raum des Patienten stattinden. Es sollten zudem mobile-Snoezelen-Elemente benutzt werden. Ganz klar braucht man für den Zeitraum des Snoezelen eine ruhige Atmosphäre. Störungen durch Pflegende, Angehörige, Ärzte und Physiotherapeuten sollten verhindert und vermieden werden. Auch Störgeräusche außerhalb des Zimmers und aus dem Zimmer sollten im besten Falle komplett verhindert werden. So sollten alle Mitarbeiter einer Abteilung evtl. durch ein Schild an der Zimmertür auf eine Snoezel-Einheit hingewiesen werden und gebeten werden nach Möglichkeit erst danach wieder im Zimmer zu erscheinen. Im Zimmer sollten die Monitor-Alarme ausgestellt werden, insofern eine zentrale Überwachung möglich ist. Perfusoren und Infusionspumpen sollten ebenfalls so manipuliert werden, dass die Möglichkeit des Alarms minimiert ist.

Als nächstes muss der Raum gestaltet werden. Generell sollte versucht werden, den Raum so gut wie möglich abzudunkeln. Dann sollten verschiedene Lichtquellen installiert werden. Ein Problem könnten die eh schon vielfach anwesenden technischen Gerätschaften und der verbleibende Platz darstellen. Der Patient sollte nun in eine für ihn gemütliche Position gelagert werden. Für eine medikamentöse Analgesie sollte ebenfalls im Vorhinein adjuvant gesorgt werden. Gegebenenfalls kann man dem Patienten noch Elemente (Bälle, Kirschkern-Kissen..) in die Hände geben. Über mobile Musikanlagen können nun entspannende, meditative Geräusche oder Musik (evtl auch Lieblingsmusik des Patienten) wiedergegeben werden. Je nach Wunsch des Patienten und nach Ressourcen kann die betreuende Pflegeperson im Raum anwesend bleiben oder ihn bis zu einem vereinbarten Zeitpunkt alleine lassen. Die Möglichkeit des "sich Meldens" sollte gegeben sein (Klingel griffbereit!). Nach Wunsch können Schüsseln mit ätherischen Ölen (Lielingsgerüche beachten!) aufgestellt werden.

Der Patient hat so die Möglichkeit, seine Situation zeitweise auszublenden und in einer angenehmen Atmosphäre zu entspannen. Er kann neue Kraft tanken und sowohl den Zustand einer kritischen Erkrankung als auch die Rehabilitation länger ertragen. Das Snoezelen sollte auf jeden Fall danach mit dem Patienten reflektiert und evaluiert werden. Je nach Möglichkeit sollten mehrere Sitzungen stattfinden. Gegebenenfalls hilft Snoezelen abends auch beim Einschlafen und ersetzt Barbiturate und sonstige Sedativa. Genaue Erkenntnisse zum Snoezelen auf Intensivstationen sind noch nicht gesichert veröffentlicht. Es obliegt dem Wissen und Möglichkeiten der betreuenden Pflegekraft und den Ressourcen der Einrichtung und des Trägers, ob dieses Instrument erfolgreich und effektiv angewendet werden kann.

Quellen
http://www.bettdecke.at/snoozle-raum-voraussetzungen.php

http://www.snoezelen-stiftung.de/

http://www.snoezelen-online.de/

Nikotinentzug bei Intensivpatienten

Bei der Anamnese eines Patienten auf der ICU schauen wir neben den Vorerkrankungen natürich auch auf Süchte und Abhängigkeiten. Oft fallen bei Betroffenen die Diagnosen C2- oder Nikotinabusus. Der Alkoholiker im Delir wird auf der Intensivstation meistens mit i.v.-Ethanol oder mit Ersatzstoffen (Clomethiazol) versorgt oder für den Zeitraum einer kritischen Erkrankung zumindest gedämpft (Clonidin), so dass die Entzugserscheinungen ihn für den Zeitraum des Aufenthaltes auf der ICU nicht beeinträchtigen.

Der Nikotin-Abusus wird oftmals nur zur Kenntniss genommen, aber nicht weiter in der Therapie auf der ICU beachtet. Typische Entzugszeichen eines Rauchers werden anders interpretiert. Als typische Symptome gelten:


 -Bradykardie
 -Irritabilität
 -Angst
 -Agitation
 -Verwirrtheit
 -Halluzinationen

Gerade Patienten, die unvorhergesehen auf einer Intensivstation behandelt werden müssen, können diese Symptome aufzeigen, als Zeichen eines Nikotin-Entzuges. Eine erhöhte Mortalität könne zwar direkt nicht festgestellt werden, dennoch gefährden die Patienten sich selbst, wenn sie sich beispielsweise Zugänge entfernen oder versuchen sich selbst zu mobilisieren. Eine Nikotinersatztherapie (zum Beispiel mit Nikotinpflastern) sollte daher nicht von vorne herein abgelehnt, sondern überdacht und in Erwägung gezogen werden. Gerade bei starken Rauchern "dämpft" man so erfolgreich die Entzugssymptome und erreicht eine schnellere, effizientere Genesung.

Pflegerisch ist vor allem die Vigilanz und Orientierung der Patienten zu beobachten. Oft kann die Stimmung im Verlauf schnell kippen und die Patienten versuchen zum Beispiel selbst "mal eben zum Rauchen zu gehen". In einigen Fällen können die Patienten ihren Zwang selbst nicht verbalisieren und benennen andere Gründe, um das Bett zu verlassen. Eine angepasste Sturzprophylaxe ist unabdingbar. Fixierungen sind je nach Situation auch notwendig, nach Arztanordnung wenn eine Eigen- oder Fremdgefährung vorliegt.

Ebenso ist die Aufklärung von Angehörigen notwendig. Auch wenn es eigentlich unwahrscheinlich erscheint, besteht die Gefahr, dass Angehörige den Patienten ihre Raucherutensilien "für später" auf Nachfrage der Patienten mitbringen und diese dann versuchen auf der ICU zu rauchen. Bedenkt man die Infrastruktur auf einer ICU (O2-Anschlüsse) besteht hier eine große Gefährdung für alle Anwesenden. So sind auch die Nachttische der Patienten im Zweifel zu kontrollieren.

Raucher sollten generell auf einer Intensivstation als Suchterkrankte wahrgenommen werden, um die Vigilanz und Gründe für Veränderungen genauer einschätzen und definieren beziehungsweise behandeln zu können. Eine Therapieanpassung begünstigt eine schnellere Genesung und vermeidet eine Selbstgefährung des Patienten. Oftmals verlängert eine reine Sedierung des Patienten den Gesamtaufenthalt auf einer Intensivstation. Eine differenzierte Diagnostik und medikamentöse Einstellung (Nikotinersatzpräparate) von Nikotin-Süchtigen macht daher Sinn.

Quellen
http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/40779/Risiken_des_Tabakentzugs_auf_Intensivstationen.htm
http://www.stuedeli.net/reto/medizin/kdb/content/allgemeinMed/Tabakentzug.html

neuer mutierter MRSA-Stamm entdeckt

Britische Mikrobiologen aus Cambridge haben einen neuen MRSA-Stamm entdeckt, den sie sowohl bei Kühen, als auch bei Menschen nachweisen konnten. Auffällig war der Nachweis in Kuhmilch von vormals an Mastitis erkrankten Kühen. Mittlerweile wurde der Erreger auch schon in Irland und in Deutschland nachgewiesen. Ebenso entdeckten die Forscher eine geografische Nähe von positiv-getesteten Patienten und infizierten Kühen. Dies unterstreicht die Vermutung, dass eine Übertragung durch Kuhmilch plausibel ist.

Der Endverbraucher sollte sich keine Sorgen machen, da durch die Pasteurisierung nahezu alle Keime abgetötet werden. Ein Problem könnte es fürFarmarbeiter werden, wenn sie sich infizieren und dann an sekundär erkranken. Auch die Niederländer wiesen schon früher bei Mastschweinen MRSA Infektionen nach. Der Anteil an Kuh-MRSA-Erkrankten von allen MRSA-Fällen läge zudem unter 1%.

Quellen
http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/46119/Neuer_MRSA-Typ_infiziert_Kuehe_und_Menschen.htm
http://www.cam.ac.uk/research/news/new-strain-of-mrsa-discovered/
http://www.bundestieraerztekammer.de/datei.htm?filename=dtb_0708_mrsa.pdf&themen_id=2308

PONV - postoperative Übelkeit und Erbrechen

PONV (post operative nausea and vomiting) begegnet uns täglich auf operativen Intensivstationen. "Aus dem Nichts" wird den Patienten kurz nach dem Aufwachen oder der ersten Mobilisation übel und sie fangen an, den nicht vorhandenen Mageninhalt zu erbrechen. Bei 20-30% aller operativen Verfahren von Lokalanästhesie bis Vollnarkose tritt ein PONV auf. Dabei ist heutzutage noch nicht 100%ig geklärt, wie PONV überhaupt entsteht. Lokalanästhesien, TIVA's ein genaues Schmerzassessment und das Legen einer Magensonde können das Risiko eines PONV's senken.

Sicher ist, dass die intraoperative Medikamentenapplikation Einfluss auf die Entstehung eines PONV's hat. Die vom Körper als Toxin wahrgenommenen Opioide und Inhalationsanästhetika sollen so wieder eliminiert und entfernt werden. Ebenso spielt die persönliche Veranlagung eine Rolle. Vorfälle in der Familie (Reisekrankheit) sollten die Aufmerksamkeit bezüglich einer Prophylaxe erhöhen. Zudem spielen die äußeren (bspw. abdominal-chirurgischen) Einwirkungen eine Rolle. Frauen und Nichtraucher haben ein höheres Risiko ein PONV zu erleiden. Ein genauer Grund hierfür ist noch nicht ermittelt.

Pflegerisch ist zu beachten, dass der Patient, neben seiner post-operativen Vigilanz auf Übelkeit beobachtet wird. Atmet er schwer und konzentriert, ist er blass, muss er häufig aufstoßen? Auf jeden Fall sollten Nierenschalen bereit liegen, auch um dem Patienten Sicherheit zu vermitteln. Neben der medikamentösen antiemetischen Therapie, sollte der Patient auch davon abgelenkt werden, seine Übelkeit zu fixieren, vielleicht durch andere basale Impulse oder sonstige Gespräche (je nach Vigilanz - natürlich nicht während er würgt und erbricht!)

Um das Risiko eines PONV's besser einschätzen zu können kann man sich dem "Apfel-Score" bedienen. Hier werden die Risikofaktoren einfach addiert und einer Risikowahrscheinlichkeit gegenüber gestellt:

(1 Punkt) weibliches Geschlecht
(1 Punkt) Nichtraucherstatus
(1 Punkt) bekannte Reisekrankheit
(1 Punkt) vormalige postoperative Übelkeit

0 Punkte - 10% Wahrscheinlichkeit zur Entwicklung eines PONV's
1 Punkt - 20% Wahrscheinlichkeit zur Entwicklung eines PONV's
2 Punkte - 40% Wahrscheinlichkeit zur Entwicklung eines PONV's
3 Punkte - 60% Wahrscheinlichkeit zur Entwicklung eines PONV's
4 Punkte - 80% Wahrscheinlichkeit zur Entwicklung eines PONV's


Die Folgen eines PONV's sind im postoperativen Verlauf oftmals kritisch. Je nach OP-Gebiet können Rupturen auftreten, Emphyseme oder Blutungen. Ist der Patient noch nicht voll vigilant, kann er aspirieren oder Hypoxien entwickeln. Daher ist auf eine angemessene Lagerung zu achten! Generell ist allerdings schon die PONV-Prophylaxe von hoher Bedeutung.

Um ein PONV zu verhindern, können neben den bereits erwähnten Maßnahmen sowohl intra- als auch postoperativ Antiemetika zum Einsatz kommen. Dexamethason, ein künstliches Glucocorticoid dämpft die Immunabwehr und wird oftmals bereits zur Einleitung der Narkose verabreicht. 5-HT₃-Antagonisten wie Granisetron dienen sowohl zur Prophylaxe als auch zur Therapie. Unerwünschte Wirkungen können, Obstipation und Kopfschmerzen sein. Ebenfalls kann die analgetische Wirkung von Paracetamol aufgehoben werden. Haldol hat ebenfalls eine gute prophylaktische Wirkung gegenüber PONV, allerdings ist das Risiko der extrapyramidalen Nebenwirkungen zu hoch um es standanisiert einzusetzen. Dimenhydrinat (Vomex) kann auch zur Therapie beitragen, der Zeitpunkt zur Gabe als Prophylaxe ist noch nicht klar. Vorsicht ist geboten, da Vomex auch zu einer Müdigkeit beitragen kann und die Vigilanz erneut vermindert. Über Metoclopramid (MCP/Paspertin) gibt es verschiedene Aussagen. Einige bestreiten die Wirkung, andere wenden es standanisiert erfolgreich als Therapie gegen PONV an. Als unerwünschte Wirkungen kann ein kurzzeitiger Blutdruckabfall und bei Kindern extrapyramidale Nebenwirkungen auftreten. Daher sollte es Kindern nicht verabreicht werden. Die Verordnung und Gabe von Antiemetika obligt den behandelnden Ärzten oder den Abteilungsinternen Standards.

Es folgt nun noch ein Beispiel eines Standards aus der Universitätsklinik Halle zum Umgang mit PONV. Hier greift man auch auf diverse Scores zurück und appliziert nach Indikation eine kombinierte Therapie mit Antiemetika.



Quellen
http://www.medizin.uni-halle.de/kai/media/KAISOPZOP/SOP_PONV_07_2010.pdf

http://de.wikipedia.org/wiki/Postoperative_%C3%9Cbelkeit_und_Erbrechen
Herold 2010 - Innere Medizinin "PONV"
http://anesthesiologyinfo.com/articles/04252004.php