PONV (post operative nausea and vomiting) begegnet uns täglich auf operativen Intensivstationen. "Aus dem Nichts" wird den Patienten kurz nach dem Aufwachen oder der ersten Mobilisation übel und sie fangen an, den nicht vorhandenen Mageninhalt zu erbrechen. Bei 20-30% aller operativen Verfahren von Lokalanästhesie bis Vollnarkose tritt ein PONV auf. Dabei ist heutzutage noch nicht 100%ig geklärt, wie PONV überhaupt entsteht. Lokalanästhesien, TIVA's ein genaues Schmerzassessment und das Legen einer Magensonde können das Risiko eines PONV's senken.
Sicher ist, dass die intraoperative Medikamentenapplikation Einfluss auf die Entstehung eines PONV's hat. Die vom Körper als Toxin wahrgenommenen Opioide und Inhalationsanästhetika sollen so wieder eliminiert und entfernt werden. Ebenso spielt die persönliche Veranlagung eine Rolle. Vorfälle in der Familie (Reisekrankheit) sollten die Aufmerksamkeit bezüglich einer Prophylaxe erhöhen. Zudem spielen die äußeren (bspw. abdominal-chirurgischen) Einwirkungen eine Rolle. Frauen und Nichtraucher haben ein höheres Risiko ein PONV zu erleiden. Ein genauer Grund hierfür ist noch nicht ermittelt.
Pflegerisch ist zu beachten, dass der Patient, neben seiner post-operativen Vigilanz auf Übelkeit beobachtet wird. Atmet er schwer und konzentriert, ist er blass, muss er häufig aufstoßen? Auf jeden Fall sollten Nierenschalen bereit liegen, auch um dem Patienten Sicherheit zu vermitteln. Neben der medikamentösen antiemetischen Therapie, sollte der Patient auch davon abgelenkt werden, seine Übelkeit zu fixieren, vielleicht durch andere basale Impulse oder sonstige Gespräche (je nach Vigilanz - natürlich nicht während er würgt und erbricht!)
Um das Risiko eines PONV's besser einschätzen zu können kann man sich dem "Apfel-Score" bedienen. Hier werden die Risikofaktoren einfach addiert und einer Risikowahrscheinlichkeit gegenüber gestellt:
(1 Punkt) weibliches Geschlecht
(1 Punkt) Nichtraucherstatus
(1 Punkt) bekannte Reisekrankheit
(1 Punkt) vormalige postoperative Übelkeit
0 Punkte - 10% Wahrscheinlichkeit zur Entwicklung eines PONV's
1 Punkt - 20% Wahrscheinlichkeit zur Entwicklung eines PONV's
2 Punkte - 40% Wahrscheinlichkeit zur Entwicklung eines PONV's
3 Punkte - 60% Wahrscheinlichkeit zur Entwicklung eines PONV's
4 Punkte - 80% Wahrscheinlichkeit zur Entwicklung eines PONV's
Die Folgen eines PONV's sind im postoperativen Verlauf oftmals kritisch. Je nach OP-Gebiet können Rupturen auftreten, Emphyseme oder Blutungen. Ist der Patient noch nicht voll vigilant, kann er aspirieren oder Hypoxien entwickeln. Daher ist auf eine angemessene Lagerung zu achten! Generell ist allerdings schon die PONV-Prophylaxe von hoher Bedeutung.
Um ein PONV zu verhindern, können neben den bereits erwähnten Maßnahmen sowohl intra- als auch postoperativ Antiemetika zum Einsatz kommen. Dexamethason, ein künstliches Glucocorticoid dämpft die Immunabwehr und wird oftmals bereits zur Einleitung der Narkose verabreicht. 5-HT3-Antagonisten wie Granisetron dienen sowohl zur Prophylaxe als auch zur Therapie. Unerwünschte Wirkungen können, Obstipation und Kopfschmerzen sein. Ebenfalls kann die analgetische Wirkung von Paracetamol aufgehoben werden. Haldol hat ebenfalls eine gute prophylaktische Wirkung gegenüber PONV, allerdings ist das Risiko der extrapyramidalen Nebenwirkungen zu hoch um es standanisiert einzusetzen. Dimenhydrinat (Vomex) kann auch zur Therapie beitragen, der Zeitpunkt zur Gabe als Prophylaxe ist noch nicht klar. Vorsicht ist geboten, da Vomex auch zu einer Müdigkeit beitragen kann und die Vigilanz erneut vermindert. Über Metoclopramid (MCP/Paspertin) gibt es verschiedene Aussagen. Einige bestreiten die Wirkung, andere wenden es standanisiert erfolgreich als Therapie gegen PONV an. Als unerwünschte Wirkungen kann ein kurzzeitiger Blutdruckabfall und bei Kindern extrapyramidale Nebenwirkungen auftreten. Daher sollte es Kindern nicht verabreicht werden. Die Verordnung und Gabe von Antiemetika obligt den behandelnden Ärzten oder den Abteilungsinternen Standards.
Es folgt nun noch ein Beispiel eines Standards aus der Universitätsklinik Halle zum Umgang mit PONV. Hier greift man auch auf diverse Scores zurück und appliziert nach Indikation eine kombinierte Therapie mit Antiemetika.
Quellen
http://www.medizin.uni-halle.de/kai/media/KAISOPZOP/SOP_PONV_07_2010.pdf
http://de.wikipedia.org/wiki/Postoperative_%C3%9Cbelkeit_und_Erbrechen
Herold 2010 - Innere Medizinin "PONV"
http://anesthesiologyinfo.com/articles/04252004.php
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