Gegen die eigene Moral...

Nach einer Umfrage des amerikanischen Ärzteblattes, die in Israel und Europa durchgeführt wurde, handeln Pflegende auf Intensivstationen oft gegen ihre eigenen Moralvorstellungen und Überzeugungen. Dieser ethische Konflikt führe auf Dauer bei vielen Pflegenden zu Problemen wie dem "Burn-Out-Syndrom". Oftmals gaben Pflegende an, dass die kritisch Erkrankten "überbehandelt" würden und das die angestrebte Therapie dem Patienten nicht helfen würde, sondern das Unvermeidliche nur unter unmenschlichen Bedingungen herauszögern würde.

Einen Konsens gab es allerdings nur selten. Oftmals unterschieden sich die Meinungen zu den Patienten in den einzelnen Abteilungen. Ebenfalls wurde angegeben, dass eine verbesserte Kommunikation und eine bessere interdisziplinäre Zusammenarbeit die Zufriedenheit im Team steigern könnte. Durch einen besseren Austausch und gemeinsam evaluiert, festgelegte Therapieziele, würde auf allen Ebenen mehr Verständnis für die Behandlung entwickelt werden und das Wohlbefinden im Beruf erhöht werden.

Hier zeigt es sich mal wieder: Die Kommunikation im Team ist enorm wichtig!

Quelle
http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/48560/Umfrage-Intensivmediziner-handeln-haeufig-gegen-ihre-Ueberzeugungen

S3-Leitlinien zum Infarkt bedingten kardiogenen Schock

  

Auf medicom.cc wurden nun in einem Skript die neuen S3-Leitlinien zum Infarkt-bedingten kardiogenen Schock veröffentlicht. Es beschreibt Diagnose, Monitoring und Therapie von besagten Patienten.

Quelle

http://www.medicom.cc/medicom/Livebook/S3-Leitlinien_2011/index.html

Schmerzassassement beim geriatrischen Patienten

Der alte Mensch auf einer Intensivstation hat mehr Probleme sich in der für ihn veränderten Situation zurechtzufinden. Neben alterstypischen Erkrankungen wie Demenz haben ältere Menschen generell häufig ein Problem sich unter diesen speziellen Umständen zu orientieren und ihre Bedürfnisse oder Beschwerden zu verbalisieren. Dies erschwert ein Schmerzmanagent und erfordert einen besonderen Blick um den Schmerzstatus zu analysieren, zu beseitigen und zu evaluieren. Diverse Instrumentarien und eine überdachte Therapie können hierbei eine Hilfestellung leisten.

Eine altersgerechte Schmerzanamnese prä- und postoperativ ist hierbei unabdingbar. Neben der organischen Anamnese ist die kognitive und psychosoziale Anamnese ebenfalls von hoher Bedeutung. Dies ermöglicht den Vergleich und eine bessere Einschätzung in der postoperativen Phase und zeigt schon eventuelle Defizite auf.

Kann sich der Patient nicht mehr adäquat zu Schmerzen äußern, muss man auf weitere Signale achten:
  -Ist das Gesicht (konstant oder bei Mobilisation) angespannt
  -Hat der Patient eine Schonhaltung/-atmung?
  -Verkrampft er sich bei Bewegung, vermeidet er Bewegungen?
  -Schimpft er über Sachen, die vielleicht auch nicht im Kontext stehen?
  -Hat er Stress aufgrund seiner Vitalzeichen? (RR/HF hoch)


Bei der medikamentösen Therapie sind Nicht-Opioide vorzuziehen. Paracetamol oder Metamizol sind geeignete Analgetika. Allerdings sollte bei der Nierenfunktion auf eine GFR >60 ml/min geachtet werden und eine ASS-Therapie wohlmöglich auch zum Zeitpunkt der Therapie nicht stattfinden. Bei ASS-Therapie und/oder Niereninsuffizienz sollte die Therapie angepasst werden, um die Gefahr eines akuten Nierenversagens oder Blutungen und Ulcera einzudämmen. Auch Diclofenac oder Parecoxib als Alternativen sind nur mit Vorsicht anzuwenden (KKH!).

Wird doch auf Opioide zurückgegriffen, so sollten sie vorsichtig mit einer 50% geringeren Dosis als normal in einem um 50% längeren Zeitraum titriert werden. Dies stellt eine Anpassung an die im Alter verlangsamte Metabolisierung dar. Weitere Dosierungen sollten mit genügend Zeit angepasst werden. ("start low, go slow!") Kombinationen aus beiden Analgetika-Gruppen werden ebenfalls empfohlen. Auf ungewünschte Wirkungen ist konstant mit hoher aufmerksamkeit zu achten! (Atemdepression, Kreislaufeinbruch, Anurie, Nausea...)

Doch gerade neben der medikamentösen Therapie, ist das pflegerische Handeln von hoher Bedeutung. Ein regelmäßiges Schmerzscoring kann das Einschätzen erleichtern. Bei voller Vigilanz sind NRS-Skalen zu verwenden. Weitere Hilfsmittel können Visuelle-Skalen darstellen. Eventuell kann der Patient sogar die Schmerzqualität näher beschreiben. Dies hilft ebenfalls bei der Auswahl des geeigneten Analgetikums. Neben den schon genannten Symptomen ist auf Regelmäßigkeit in der Schmerzanamnese zu achten. So sollte generell nicht nur 2x/Tag ein Schmerzstatus erhoben werden, sondern individuell dem Patienten angepasst. Auch mit Hilfe der Basalen Stimulation und der Gate-Control-Theorie kann man pflegerisch adjuvant handeln. (Siehe Artikel: Gate Control Theorie)

Ziel sollte immer eine Schmerzreduktion bishin zur Schmerzfreiheit auch bei Mobilisation sein. Unter der Berücksichtigung der Vorerkrankungen, ist allerdings häufig ein vertretbarer Mittelweg zu empfehlen. Schmerzfreiheit erleichtert problemfreie Mobilisation und beugt mehreren Folgeerkrankungen wie Pneumonien und Thrombosen vor, die einen Intensivaufenthalt nur unnötig verlängern und die Letalität erhöhen.


Quellen
http://www.thieme.de/ains/35087.html
http://www.pflegewiki.de/wiki/Schmerzskalen
http://www.drktg.de/mz/pdf/downloads/schmerzinterview.pdf

http://www.pflegewohngruppen.ch/schmerz.pdf

EHEC - Enterohämorrhagische Escherichia coli

Momentan geht der Begriff EHEC täglich durch die Medien. Von einer Epidemie ist die Rede, von bisher 2 Toten in Bremen (23 und 83 Jahre), von Diarrhoe mit blutigen Stuhlgängen bis hin zum Nierenversagen und von Tierstuhl oder sogar dem Grundwasser als möglicher Krankheitsüberträger durch frisches Gemüse. Doch was ist EHEC wirklich und was sollten wir wissen und beachten? Ein kleiner Überblick:


Der "enterohämorrhagische Escheria coli" (EHEC) ist ein pathogener Stamm des Escherichia coli und kann eine blutige Durchfallerkrankung beim Menschen auslösen. E. Coli kann in verschiedenen Varianten häufig Durchfallerkrankungen auslösen, es handelt sich um ein gram-negatives Stäbchenbakterium. EHEC wurde bereits im Jahr 1977 in mehreren Ausführungen beschrieben! EHEC ist durch ein protein in der Lage sich an die Epithelzellen der Darmserosa zu heften und dort unter andrem neurotoxische, nekrotisierende und hämolytische Toxine zu produzieren.

EHEC besiedelt hauptsächlich Wiederkäuer wie Rinder, Schafe und Ziegen. Er kann über eine direkte Übertragung oder eine indirekte über rohes Fleisch, Rohmilch, fäkalverseuchtes Trinkwasser und Gemüse auf den Menschen übertragen werden. Ebenfalls kann er nosokomial übertragen werden! Seit der bundesweiten Meldepflicht 1998 steigt die Infektionsrate an, 2005 gab es bereits 1162 EHEC Infektionen mit Durchfallerkrankung. Seit Einführung der Meldepflicht wurden jährlich zwischen 925 und 1183 EHEC-Erkrankungen beim Robert-Koch Institut gemeldet! Eine so erhöhte Infektionsrate ist neu.

Die Inkubationszeit beträgt 1-8 Tage. Die Symptome zeichnen sich von Symptomfreiheit über Gastroenteritis bis hin zur enterohämorrhagischen Colitis aus. Darmwandzellen und Blutgefäße werden durch Toxine eliminiert. Auch das hämolytisch-urämische Syndrom (HUS) mit neurologischen Komplikationen und einem akuten (intermittierenden oder bestehend bleibenden) Nierenversagen kann durch EHEC hervorgerufen werden. Das HUS entwickelt sich in der ersten Woche einer bestehenden Durchfallerkrankung, die Lethalität beträgt 2%.Ebenso kann EHEC die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) auslösen. Der Erwachsene scheidet in 5-20 Tagen die EHEC-Bakterien wieder aus. Über diesen Zeitraum kann er weitere Menschen infizieren! Eine hygienisch angemessene Isolation ist obligat! Bei Kindern und Jugendlichen ist dieser Zeitraum länger!

Da EHEC schnell Resistenzen aufweist ist eine Antibiotikatherapie sinnlos. Die Ausscheidung der Bakterien kann so sogar verzögert werden, eine erhöhte Toxinbildung und ein schwererer Krankheitsverlauf sind die Folgen. Es muss symptom-orientiert behandelt werden (HUS und TTP auf einer Intensivstation). Gegebenenfalls muss sogar hämofiltriert werden.

Die Ursache für die massive EHEC-Epidemie in Deutschland 2011 ist zur Zeit noch nicht geklärt. Vermehrt treten Infizierte im Raum Hamburg/Bremen auf - dort gab es bereits auch die ersten Todesfälle. Bis Dienstag, dem 24.05. wurden deutschlandweit bisher 400 Erkrankte dem Robert Koch Institut gemeldet - hauptsächlich im Norden, vereinzelt aber auch schon in Mittel- und Süddeutschland.  Vor allem erwachsene Frauen seien betroffen. 40 HUS-Fälle sind bisher genannt  (2010 insg. 65 Fälle). Als Kontaminationsquelle werden bisher Obst- und Gemüseprodukte vermutet. Eine genaue Quelle steht aber zur Zeit noch nicht fest!

Quellen
http://de.wikipedia.org/wiki/Enteroh%C3%A4morrhagische_Escherichia_coli
http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/45974/EHEC_Erste_Todesfaelle_-_Ursache_weiter_unklar.htm

Interdisziplinär "Hand in Hand"

Nirgendwo funktioniert die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Ärzten und Pflegepersonal so gut, wie auf der Intensivstation. Beim Hauptstadtkongress in Berlin gab es zu diesem Thema ein Streitgespräch "Zwei Welten - ein Patient". Während bei Ärzten oftmals die Arroganz und bei Pflegenden das Minderwertigkeitsgefühl als Hauptgrund für dieses Problem benannt wurden, wurde zeitgleich hervorgehoben, dass diese veraltete, störende Hirarchie auf Intensivstationen nicht mehr vorherrscht. Hier arbeiten alle zusammen und profitieren voneinander.

Während Ärzte das deutlich höhere medizinische Fachwissen vorweisen können, würden Pflegende einen besseren Überblick über den Patieten und die Therapie besitzen.

Ebenso wurde die Veränderung und Professionalisierung der Pflege besprochen. Es wurden auf der einen Seite eine erhöhte Delegation, von medizinischen Aufgaben, an die Pflege gefordert und auf der anderen Seite eine größere Differenzierung von medizinischen Hilfsberufen. Ebenso wurde eine adäquatere Bezahlung der Pflege angesprochen, die allerdings als "große politische Aufgabe" bewertet wurde.

Die Einrichtung eines Pflegerates oder einer Pflegekammer wurde umjubelt. Fraglich ist nur, wann dieses hilfreiche Projekt endlich effizient realisiert werden wird.

Quelle
http://www.aerztezeitung.de/politik_gesellschaft/article/654207/intensiv-leben-aerzte-pflegekraefte-schon-zusammen.html

Prävention des Nierenversagens im Schock

Dr. Andreas Brunauer (Landeskliniken Salzburg) und PD Dr. Martin Dünser (DESA - Inselspital Bern) haben sich in einem Artikel der aktuellen Intensiv-News mit der Präventionstherapie vom akuten Nierenversagen im vasodilatorischen Schock auseinander gesetzt. Hier nun ein kleiner Excerp zum Artikel:

Sowohl der gesamte Kreislauf, insbesonders der renale Blutfluss, muss auch bei kritisch Kranken gewährleistet bleiben. Die Letalität von kritisch Kranken mit einem Nierenversagen erhöht sich um einiges. Dies unterstreicht die Wichtigkeit einer Prävention durch adäquate Kreislauftherapie.

Die Niere kann bis zu einem MAD von 75mmHg selbst den optimalen Blutfluss in der Nierenarterie regeln. Sinkt der Blutdruck weiter, sinkt der Blutfluss in der Nierenarterie und linear dazu auch der renale Blutfluss. Leider kann man diese Erschöpfungsgrenze in der Praxis nicht im Vorhinein erkennen oder ermitteln.

Nun stellt sich die Frage, welchem Instrumentarium man sich bedient - Katecholamine oder Volumengabe? Die Herausgeber stellen nun eine Studie mit Noradrenalintherapie vor. Als Ergebnis ist festzuhalten, dass man nicht nur auf den MAD achten und ihn im Zielbereich sollte. Neben Noradrenalingaben ist der gleichzeitige Anstieg des Herzzeitvolumens und des Gefäßwiderstandes durch Volumentherapie essentiell. Eine reine Katecholamintherapie kann sogar zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion beitragen. Zu einem erweiterten Herzmonitoring wird daher geraten.
 
Quelle:
http://www.medicom.cc/medicom/inhalte/intensiv-news/entries/IN211/entries_sec/Praevention-des-Nierenversagens-im-vasodilatorischen-Schock-Druck-oder-Fluss.php

Gate-Control Theory - adjuvante Schmerztherapie

Die Gate-Control-Theory liegt dem Wirkungsmechanismus der Opioid-Analgetika zugrunde. Sie beschreibt die Weitergabe von inneren und äußeren Schmerzreizen über Nozizeptoren, in das Hinterhorn des Rückenmarks. Hierbei laufen mehrere Bahnen von peripheren Neuronen auf zentrale Neuronen zusammen. Diese Neuronen nennt man "dynamic range-Neuron" (WDR-Neuron)

Die Weiterleitung zu den WDR-Neuronen kann durch Aβ-Fasern, die beispielsweise auf Berührungsreize reagieren, und Hormone, wie Serotonin, gehemmt werden. Die Weitergabe von den WDR-Neuronen kann durch Endorphine gehemmt werden. Diesen Mechanismus macht man sich bei der pflegerischen Anwendung zunutze.

Als Beweis kann man noch die Unterschiedliche Wahrnehmung von Patienten bei schmerzenden Eingriffen nennen. Zudem kann durch einen Druckreiz ein innerer Schmerzreiz geblockt werden. Mit Hilfe der Basalen Stimulation kann man daher so pflegerisch Schmerzen adjuvant zur medikamentösen Therapie lindern beziehungsweise verhindern.

Emotional kann der Patient basal stimuliert werden, um den Schmerzreiz nicht mehr zu fokussieren. Durch Zeitungen, Zeitschriften, Radio, Musikmedien oder TV kann sich der Patient ablenken und erlebt die Schmerzen nicht mehr stark im Mittelpunkt seiner Situation. Auch bei der Mobilisation kann der Patient beispielsweise in Gespräche über sein Leben, seine Umwelt, seine Hobbies oder tagesaktuelle Nachrichten abgelenkt werden. Ebenso ist darauf zu achten, dass man trotz einer regelmäßigen Schmerzvalidation, den Patienten nicht zu oft nach seinem Schmerzstatus fragt. Dies wirkt eher unterstüztend auf ein erhöhtes Schmerzempfinden.

Sensorisch kann der Patient ebenfalls "abgelenkt" werden. Atemstimulierende Einreibungen dienen nicht nur zur Pneumonieprophylaxe. Unterstützende Berührungen von Körperregionen (z.B. Rücken, Knie) während der Mobilisation, dienen nicht nur kinästhetischen Hinweisen. Hierbei erhält der Patient weitere sensorische Reize, die die Schmerzweiterleitung verhindern. Auch Wärme- oder Kältereize zählen zur sensorischen Schmerzunterdrückung. Da Wärmflaschen in den meisten Kliniken mitlerweile verboten sind, kann man heute warme Tücher und Waschlappen zur Wärmeinduktion verwenden. Für Kältereize empfehlen sich gerade im postoperativen Verlauf Kühlelemente, oder kalte Waschlappen. Neben der vasokonstriktiven Wirkung erhält der Patient hier Kältereize zur Schmerzreduktion. Auch eine Körperwäsche kann schmerzlindernd wirken, so lange keine Schmerzfördernden Bewegungen ausgeführt werden. Patienten im Fieber, die zeitweise eine hohe Transpiration aufweisen, können so mehr Wohlbefinden erfahren und dadurch auch weniger Schmerzen wahrnehmen.
 
Doch nicht nur die genannten Methoden sind Ausführungen der GCT! Auch populäre Anwendungen wie, Akupunktur, Hypnose und Placebos fallen unter diese Theorie!

Allgemein ist die Gate-Control-Theorie daher ein unverzichtbares adjuvantes Instrument zur Schmerztherapie. Auf eine suffiziente Analgesie sollte dennoch nicht verzichtet werden.


Quelle
http://de.wikipedia.org/wiki/Gate-Control-Theory
http://www.psychology48.com/deu/d/gate-control-theorie/gate-control-theorie.htm

http://www.pflegewiki.de/wiki/Gate-Control-Theorie